Ley de Apelaciones y Reclamaciones de Maryland
Usted tiene derecho a apelar las decisiones de denegación.
La ley de Maryland otorga a los consumidores de Maryland el derecho a apelar una decisión que le deniegue la cobertura de un tratamiento médicamente necesario. Si su proveedor de atención médica ha determinado que es necesario cierto tratamiento médico, pero su Organización para el Mantenimiento de Salud (HMO, por sus siglas en inglés) o aseguradora médica no está de acuerdo, esta ley le permite apelar. En virtud de la ley de apelaciones y reclamaciones, el comisionado de seguros de Maryland tiene la autoridad para anular la decisión de su plan de salud si se determina que su tratamiento es médicamente necesario.
Cómo funciona el proceso de apelaciones y reclamaciones
Paso uno
Cuando una HMO o aseguradora médica deniega la cobertura de un tratamiento, debe hacerlo por escrito. Tras una decisión adversa o una denegación, su plan de salud debe darle los detalles de su proceso interno de reclamación para que usted pueda presentar una apelación ante su plan de salud si así lo desea.
Si decide presentar una apelación, la Unidad de Educación y Defensa de la Salud del fiscal general de Maryland le ayudará gratuitamente a hacerlo. Puede ponerse en contacto con la Unidad de Educación y Defensa de la Salud llamando de forma gratuita al 1-877-261-8807.
Tenga en cuenta que, si su reclamación se considera una urgencia, no es necesario que presente una apelación ante el plan de salud antes de ponerse en contacto con la Administración de Seguros de Maryland.
Paso dos
Una vez que haya agotado el proceso interno de reclamación de su plan de salud y si sigue sin estar satisfecho con el resultado, usted o su representante autorizado pueden solicitar ayuda a la Administración de Seguros de Maryland en los cuatro meses posteriores a la decisión sobre la reclamación de su plan de salud. En su decisión por escrito, su plan de salud debe facilitarle información detallada sobre cómo presentar una reclamación ante la Administración de Seguros.
Por favor presente sus apelaciones y reclamaciones por escrito (consulte cómo presentarlas más abajo) y que facilite copias de toda la documentación pertinente a su caso (por ejemplo, carta de denegación del plan de salud, historiales médicos, etc.). La Administración de Seguros cuenta con médicos experto que revisarán su caso.
Una vez que la Administración de Seguros haya concluido su investigación, se le notificará con prontitud la decisión final. En caso de urgencia, la decisión debe tomarse en un plazo de 24 horas.
Cómo presentar una apelación y una reclamación o queja
Las quejas deben presentarse por escrito e incluir un formulario de consentimiento firmado. Presente una queja ante la Administración de Seguros de Maryland (MIA, por sus siglas en inglés) de las siguientes maneras:
En línea
Presente una queja en línea a través de nuestro portal seguro del consumidor o por correo electrónico a agcomplaints.mia@maryland.gov.
Descarga
los formularios para rellenarlos a manoLos formularios de quejas deberán estar lo más completos y detallados posible e ir acompañados de copias de cualquier documentación pertinente para su caso.
- Vida y salud/Apelaciones y reclamaciones
El formulario de quejas incluye una autorización para la divulgación de información médica. Este formulario es necesario para que los proveedores de atención médica, las aseguradoras y otras partes pertinentes puedan compartir su información médica con nuestro investigador a fin de tomar una determinación sobre su caso.
Los formularios ya cumplimentados pueden enviarse por correo o por fax a la agencia según se indica a continuación:
Presentar una carta escrita
Si opta por solo enviar una carta, incluya o facilite lo siguiente:
- Su nombre, dirección, número de teléfono de contacto durante el día y durante la noche.
- Nombre de su compañía de seguros, tipo de seguro (automóvil, vivienda, contra incendio, etc.), número de póliza y número de reclamación (si corresponde).
- Nombre de cualquier otra compañía de seguros, agente, liquidador de seguros, etc. involucrado en su problema (facilite tantos nombres y números de teléfono como sea posible).
- Una copia de su tarjeta del seguro médico o de su póliza.
- Un formulario de divulgación de historiales médicos cumplimentado y firmado (que puede imprimirse más arriba).
- Una explicación detallada del problema o la situación.
- Copias de todos los documentos que considere importantes para que revise el investigador. No envíe los documentos originales.
Envíe esta información por correo o por fax a:
Administración de Seguros de Maryland
A la atención de: Investigación de queja del consumidor
Vida y Salud/Apelaciones y reclamaciones
200 St. Paul Place, Suite 2700
Baltimore, MD 21202
Número de teléfono: 410-468-2000 o 1-800-492-6116 Teletipo: 1-800-735-2258
Fax: 410-468-2270 (Apelaciones y reclamaciones) o 410-468-2260 (Vida y salud)
Si necesita ayuda para rellenar estos formularios o desea entregarlos a un representante de la agencia, visítenos en uno de nuestros eventos de alcance al consumidor.
Jurisdicción de la Administración de Seguros de Maryland
La Administración de Seguros de Maryland (MIA, por sus siglas en inglés) tiene jurisdicción sobre todas las aseguradoras, los productores de seguros (agentes o corredores), las compañías de financiación de primas, los clubes de automovilistas y las Organizaciones para el Mantenimiento de Salud (HMO, por sus siglas en inglés) autorizadas o con licencia para realizar negocios en Maryland. Jurisdicción significa que la MIA tiene autoridad para regular estas entidades e individuos, incluida la autoridad para emitir licencias, revisar tarifas y pólizas, revisar estados financieros, investigar reclamaciones, realizar exámenes y emitir órdenes o penalizaciones por infracciones de las leyes de seguros de Maryland.
Aunque la MIA suele tener jurisdicción sobre los contratos (o pólizas) de seguros emitidos o entregados en Maryland, la agencia no regula determinados tipos de planes o programas y tiene una jurisdicción limitada sobre otros tipos de planes o pólizas. En general, estos incluyen:
- Planes autofinanciados por el empleador
En un plan de autofinanciación, el empleador paga sus gastos médicos, aunque puede contratar un plan de salud para administrar el plan. La Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo de EE. UU. regula los planes de autofinanciación y tiene autoridad para investigar y resolver las reclamaciones contra dichos planes. No obstante, la MIA sí tiene jurisdicción sobre los planes autofinanciados que cumplen los requisitos para ser considerados un acuerdo de bienestar de empleadores múltiples (MEWA, por sus siglas en inglés) en virtud de la legislación federal.
- Contratos o pólizas de seguros o planes de beneficios de salud emitidos en otros estados
Por lo general, la legislación de Maryland no se aplica a los contratos (o pólizas) de seguros emitidos en otros estados. Por ejemplo, si su póliza se emitió en Virginia, se aplica a su cobertura la legislación de Virginia y no la de Maryland. En estos casos, tendrá que ponerse en contacto con el regulador de ese estado para que le ayude. Haga clic aquí para ver un mapa de los estados y las jurisdicciones. Sin embargo, hay algunas situaciones en las que la MIA puede seguir teniendo la jurisdicción para tramitar la reclamación aunque la póliza se haya emitido fuera del estado, como cuando la póliza se emite a un residente de Maryland y la denuncia alega que la aseguradora incurrió en una práctica comercial desleal.
- Planes y programas federales de beneficios de salud
La MIA no tiene jurisdicción sobre programas federales como el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHBP, por sus siglas en inglés), Medicare y el Seguro Social. Para obtener más información sobre estos programas, póngase en contacto con la autoridad reguladora correspondiente.
- Programa de Asistencia Médica de Maryland (Medicaid)
La MIA tiene una jurisdicción limitada sobre este programa conjunto federal y estatal, y solo puede aceptar reclamaciones de los proveedores relativas al pago puntual de las reclamaciones. Si un beneficiario del programa de Asistencia Médica de Maryland tiene las letras “MDH" escritas en su tarjeta de identificación, puede presentar reclamaciones ante el Departamento de Salud de Maryland.
