메릴랜드의 항소 및 고충처리법
귀하는 거부 결정에 항소할 권리가 있습니다.
메릴랜드 법은 메릴랜드 소비자들에게 의학적으로 필요한 치료에 대한 보장을 거부하는 결정에 항소할 권리를 줍니다. 의료 서비스 제공자가 특정 의료 치료가 필요하다고 결정했지만 HMO 또는 건강 보험사가 동의하지 않는 경우 이 법은 항소를 허용합니다. 항소 및 고충 처리법에 따라 메릴랜드 보험 위원회는 귀하의 치료가 의학적으로 필요하다고 판단될 경우 귀하의 건강 보험 결정을 번복할 권한이 있습니다.
항소 및 고충 처리 방식
1단계
HMO 또는 건강 보험사가 치료에 대한 보장을 거부할 경우, 서면으로 알려야 합니다. 불리한 결정 또는 거부 후, 건강 보험은 내부 고충 처리 과정의 세부 정보를 제공해야 합니다. 그러면 귀하가 원하는 경우 건강 보험에 항소를 제기할 수 있습니다.
항소를 제기하기로 결정하면 메릴랜드 검찰총장의 보건교육 및 옹호부에서 무료로 항소를 제기할 수 있도록 도와드립니다. 보건 교육 및 옹호 팀은 1-877-261-8807로 무료로 전화할 수 있습니다.
귀하의 불만 사항이 응급 상황에 해당하는 경우, 메릴랜드 보험 관리국에 연락하기 전에 건강 보험에 이의를 제기할 필요가 없습니다.
2단계
건강 보험의 내부 고충 처리 절차를 모두 마친 후에도 여전히 결과에 만족하지 못하는 경우, 건강보험의 고충 처리 결정 후 4개월 이내에 메릴랜드 보험 관리국에 지원을 요청할 수 있습니다. 귀하의 건강 보험은 서면 결정에서 보험관리국에 불만을 제기하는 것에 대한 세부사항을 제공해야 합니다.
항소 및 불만 사항에 대한 불만 사항을 서면으로 제출하고 (아래 제출 방법 참조) 귀하의 사례와 관련된 모든 문서의 사본 (예: 건강 보험 거부 편지, 의료 기록 등)을 제공하세요. 보험 관리국에는 귀하의 사례를 검토할 의료 전문가가 있습니다.
보험 관리국이 조사를 완료하면 최종 결정을 즉시 알려드립니다. 응급시에는 24시간 이내에 결정을 내려야 합니다.
항소 및 고충 불만 제기방법
불만 사항은 서면으로 제출해야 하며 서명된 동의서를 포함해야 합니다. 다음과 같은 방법으로 MIA에 불만을 제기합니다.
온라인
귀하의 안전한 소비자 포털을 통해 온라인으로 불만을 제기하거나 agcomplaints.mia@maryland.gov로 이메일을 보내세요.
직접 작성해야 하는 양식 다운로드
불만 사항 양식은 가능한 한 완전하고 상세해야 하며 귀하의 사례와 관련된 모든 문서 사본을 첨부해야 합니다.
생명 및 건강/항소 및 불만
불만 사항 양식에는 의료 정보 공개에 대한 승인이 포함되어 있습니다. 이 양식은 의료 서비스 제공자, 보험사 및 기타 관련 당사자가 귀하의 의료 정보를 당사의 조사관과 공유하여 귀하의 사례를 결정할 수 있도록 하기 위해 필요합니다.
작성된 양식은 아래의 지시에 따라 보험국에 우편 또는 팩스로 보낼 수 있습니다.
서면 편지 제출
편지만 보내기로 선택한 경우 다음을 포함하거나 제공하세요.
- 귀하의 이름, 주소, 주간 및 야간 전화번호
- 보험 회사 이름, 보험 유형 (자동차, 주택 소유자, 화재 등), 보험 번호 및 보험금 청구 번호 (해당되는 경우)
- 문제와 관련된 다른 보험 회사, 에이전트, 조정자 등의 이름 (가능한 많은 이름과 전화 번호를 제공하세요)
- 건강 보험증 또는 보험 증서 사본.
- 작성되고 서명된 의료 기록 공개 양식 (위에서 인쇄 가능).
- 문제 또는 상황에 대한 자세한 설명
- 조사자가 검토하는 데 중요하다고 생각하는 문서의 사본.. 원본을 보내지 마세요.
이 정보를 다음 주소로 메일 또는 팩스로 보냅니다.
Maryland Insurance Administration
Attn: Consumer Complaint Investigation
Life and Health/Appeals and Grievance
200 St. Paul Place, Suite 2700
Baltimore, MD 21202
전화: 410-468-2000 또는 1-800-492-6116 TTY: 1-800-735-2258
팩스: 410-468-2270 (항소 및 불만 사항) 또는 410-468-2260 (생명과 건강)
이 양식을 작성하는 데 도움이 필요하거나 보험국 담당자에게 제출하려면 저희 소비자 지원 센터 중 하나를 방문하세요.
메릴랜드 보험국 관할 구역
메릴랜드 보험국(MIA)은 모든 보험사, 보험 생산자(에이전트 또는 브로커) 프리미엄 금융 회사, 모터 클럽 및 메릴랜드에서 사업을 수행하도록 승인 또는 허가된 HMO에 대한 관할권을 가지고 있습니다. 관할권이란 MIA가 면허 발급, 요율 및 정책 검토, 재무제표 검토, 불만사항 조사, 검사 수행, 메릴랜드 보험법 위반에 대한 명령/벌칙 발행 권한을 포함하여 이러한 기관과 개인을 규제할 권한을 가지고 있음을 의미합니다.
MIA는 일반적으로 메릴랜드에서 발행되거나 제공되는 보험 계약(또는 보험)에 대한 관할권을 가지고 있지만, 이 기관은 특정 유형의 계획 또는 프로그램을 규제하지 않으며, 다른 유형의 플랜 또는 보험에 대한 관할권도 제한적입니다. 일반적으로 다음이 포함됩니다.
- 고용주 자체 자금 지원 플랜
자가 자금 지원 계획에 따라 고용주가 의료비를 지불하지만, 플랜을 관리하기 위해 건강 보험과 계약할 수도 있습니다. 미국 노동부 직원급여보장관리국은 자체적으로 지원되는 플랜을 규제하고, 그러한 플랜에 대한 불만사항을 조사하고 해결할 수 있는 권한을 가지고 있습니다. 그러나 MIA는 연방법에 따라 복수 고용주 복지 협정(MEWA)의 자격을 갖춘 자체 자금 지원 플랜에 대한 관할권을 가지고 있습니다.
- 다른 주에서 발행된 보험 계약 또는 보험 또는 의료 혜택 플랜
메릴랜드 법은 일반적으로 다른 주에서 발행되는 보험 계약(또는 보험)에는 적용되지 않습니다. 예를 들어 보험이 버지니아에서 발행된 경우 메릴랜드가 아닌 버지니아 법률이 적용됩니다. 이러한 경우에는 해당 주의 관리자에 문의하여 도움을 받아야 합니다. 주 및 관할 구역 지도를 보려면 여기를 클릭하세요. 하지만 보험이 타주에서 발행되었음에도 불구하고 메릴랜드 주민에게 발행되고 불만 사항이 보험사가 불공정한 거래 관행에 관여했다고 주장하는 경우에는 MIA가 여전히 불만 사항을 처리할 관할권을 가질 수 있습니다.
- 연방 의료 혜택 계획 및 프로그램
MIA는 연방 직원 건강 복지 프로그램 (FEHBP), 메디케어, 및 사회 보장과 같은 연방 프로그램에 대한 관할권을 가지고 있지 않습니다. 이러한 프로그램에 대한 자세한 내용은 해당 규제 기관에 문의하세요.
- 메릴랜드의 의료 지원 프로그램 (메디케이드)
MIA는 이 연방 및 주 정부 합동 프로그램에 대한 제한된 관할권을 가지고 있으며, 신속한 청구서 지불에 대한 제공자의 불만 사항만 수용할 수 있습니다. 메릴랜드 의료 지원 프로그램의 수혜자의 신분증에 "MDH"라고 적힌 글자가 있으면 메릴랜드 보건부에 불만을 제기할 수 있습니다.
